강박장애(强迫障礙. Obsessive compulsive disorder). 강박 장애란 원하지 않는 생각과 행동을 반복하게 되는 불안 장애의 하위 유형이다. 반복적으로 의식에 침투하는 고통스러운 생각, 충동 또는 이..

 

Obsessive compulsive disorder!

Overview

Obsessive-compulsive disorder (OCD) features a pattern of unwanted thoughts and fears (obsessions) that lead you to do repetitive behaviors (compulsions). These obsessions and compulsions interfere with daily activities and cause significant distress.

You may try to ignore or stop your obsessions, but that only increases your distress and anxiety. Ultimately, you feel driven to perform compulsive acts to try to ease your stress. Despite efforts to ignore or get rid of bothersome thoughts or urges, they keep coming back. This leads to more ritualistic behavior — the vicious cycle of OCD.

OCD often centers around certain themes — for example, an excessive fear of getting contaminated by germs. To ease your contamination fears, you may compulsively wash your hands until they're sore and chapped.

If you have OCD, you may be ashamed and embarrassed about the condition, but treatment can be effective.

 

Symptoms

Obsessive-compulsive disorder usually includes both obsessions and compulsions. But it's also possible to have only obsession symptoms or only compulsion symptoms. You may or may not realize that your obsessions and compulsions are excessive or unreasonable, but they take up a great deal of time and interfere with your daily routine and social, school or work functioning.

Obsession symptoms

OCD obsessions are repeated, persistent and unwanted thoughts, urges or images that are intrusive and cause distress or anxiety. You might try to ignore them or get rid of them by performing a compulsive behavior or ritual. These obsessions typically intrude when you're trying to think of or do other things.

Obsessions often have themes to them, such as:

• Fear of contamination or dirt
• Doubting and having difficulty tolerating uncertainty
• Needing things orderly and symmetrical
• Aggressive or horrific thoughts about losing control and harming yourself or others
• Unwanted thoughts, including aggression, or sexual or religious subjects

Examples of obsession signs and symptoms include:

• Fear of being contaminated by touching objects others have touched
• Doubts that you've locked the door or turned off the stove
• Intense stress when objects aren't orderly or facing a certain way
• Images of driving your car into a crowd of people
• Thoughts about shouting obscenities or acting inappropriately in public
• Unpleasant sexual images
• Avoidance of situations that can trigger obsessions, such as shaking hands

Compulsion symptoms

OCD compulsions are repetitive behaviors that you feel driven to perform. These repetitive behaviors or mental acts are meant to reduce anxiety related to your obsessions or prevent something bad from happening. However, engaging in the compulsions brings no pleasure and may offer only a temporary relief from anxiety.

You may make up rules or rituals to follow that help control your anxiety when you're having obsessive thoughts. These compulsions are excessive and often are not realistically related to the problem they're intended to fix.

As with obsessions, compulsions typically have themes, such as:

• Washing and cleaning
• Checking
• Counting
• Orderliness
• Following a strict routine
• Demanding reassurance

Examples of compulsion signs and symptoms include:

• Hand-washing until your skin becomes raw
• Checking doors repeatedly to make sure they're locked
• Checking the stove repeatedly to make sure it's off
• Counting in certain patterns
• Silently repeating a prayer, word or phrase
• Arranging your canned goods to face the same way

Severity varies

OCD usually begins in the teen or young adult years, but it can start in childhood. Symptoms usually begin gradually and tend to vary in severity throughout life. The types of obsessions and compulsions you experience can also change over time. Symptoms generally worsen when you experience greater stress. OCD, usually considered a lifelong disorder, can have mild to moderate symptoms or be so severe and time-consuming that it becomes disabling.

When to see a doctor

There's a difference between being a perfectionist — someone who requires flawless results or performance, for example — and having OCD. OCD thoughts aren't simply excessive worries about real problems in your life or liking to have things clean or arranged in a specific way.

If your obsessions and compulsions are affecting your quality of life, see your doctor or mental health professional.

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Causes

The cause of obsessive-compulsive disorder isn't fully understood. Main theories include:

• Biology. OCD may be a result of changes in your body's own natural chemistry or brain functions.
• Genetics. OCD may have a genetic component, but specific genes have yet to be identified.
• Learning. Obsessive fears and compulsive behaviors can be learned from watching family members or gradually learned over time.

Risk factors

Factors that may increase the risk of developing or triggering obsessive-compulsive disorder include:

• Family history. Having parents or other family members with the disorder can increase your risk of developing OCD.
• Stressful life events. If you've experienced traumatic or stressful events, your risk may increase. This reaction may, for some reason, trigger the intrusive thoughts, rituals and emotional distress characteristic of OCD.
• Other mental health disorders. OCD may be related to other mental health disorders, such as anxiety disorders, depression, substance abuse or tic disorders.

Complications

Problems resulting from obsessive-compulsive disorder may include, among others:

• Excessive time spent engaging in ritualistic behaviors
• Health issues, such as contact dermatitis from frequent hand-washing
• Difficulty attending work, school or social activities
• Troubled relationships
• Overall poor quality of life
• Suicidal thoughts and behavior

Prevention

There's no sure way to prevent obsessive-compulsive disorder. However, getting treatment as soon as possible may help prevent OCD from worsening and disrupting activities and your daily routine.

 

Associated Procedures

• Cognitive behavioral therapy
• Deep brain stimulation
• Electroconvulsive therapy (ECT)

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Obsessive-compulsive disorder (OCD) - Care at Mayo Clinic - Mayo Clinic

Complications

Problems resulting from obsessive-compulsive disorder may include, among others:

• Excessive time spent engaging in ritualistic behaviors
• Health issues, such as contact dermatitis from frequent hand-washing
• Difficulty attending work, school or social activities
• Troubled relationships
• Overall poor quality of life
• Suicidal thoughts and behavior

Prevention

There's no sure way to prevent obsessive-compulsive disorder. However, getting treatment as soon as possible may help prevent OCD from worsening and disrupting activities and your daily routine.

 

 

 

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Korean Sample Study

 

1. 개요(Summary)

 

강박 장애란 원하지 않는 생각과 행동을 반복하게 되는 불안 장애의 하위 유형이다. 반복적으로 의식에 침투하는 고통스러운 생각, 충동 또는 이미지인 강박사고(obsession)와 불안을 감소시키기 위해 반복적으로 나타내는 강박행동(compulsion)이 주된 증상이다. 강박행동은 청결행동, 확인행동, 반복행동, 정돈행동, 지연행동 등의 형태로 나타나며, 스스로 부적절하고 지나치다는 것을 알면서도 강박사고로 인한 불안감으로부터 회복되기 위해 반복적으로 하게 된다.

 

2. 일상생활 속의 강박 장애

A양의 책상에는 책이 가지런히 정리되어 있다. 책의 크기, 종류 등을 자신만의 독특한 기준으로 구분해 놓았는데, 책의 순서가 바뀌거나 위치가 1cm라도 옮겨져 있으면 참을 수 없는 분노를 느낀다. 그냥 왠지 그렇게 정리해야만 하고 그렇게 맞춰져 있지 않으면 견딜 수가 없다. B군은 횡단보도를 건널 때 하얀 선만 밟는다. 하얀 선을 밟지 않으면 차가 달려와서 자신을 칠 것 같은 불안감에 사로잡히기 때문이다. 스스로도 비합리적임을 알고 있고 이젠 그만하고 싶어서 선을 밟지 않으려고 노력하지만 번번이 실패한다.

C양은 공공장소에서 물건을 만지지 않을 뿐만 아니라 여러 사람이 만졌을 만한 물건에는 손대지 않으려고 노력한다. 남들이 만졌던 물건을 만지면 세균에 감염될 것 같아 불안하기 때문이다. 어쩔 수 없이 만지게 되는 경우에는 몇 번씩 손을 씻어 안정감을 되찾는다. D군은 직장에서 늘 가장 늦게 퇴근한다. 창문은 다 잠갔나? 문이 열려 있는 것은 아닐까? 조명이 다 꺼지지 않아서 불이 나면 어떻게 하지? 이런 생각에 마지막까지 남아 문단속을 하고 전열기구가 안전한지 확인하고 집에 간다.

E양은 하루에도 몇 번씩 옷을 갈아입는다. 부모님이 교통사고를 당해 돌아가실 것 같다는 생각이 들 때마다 그 생각이 사라질 때까지 몇 번이고 되풀이한다. E양은 자신의 행동이 무의미하다는 것을 알면서도 멈출 수가 없고, 옷을 갈아입는 행동이 부모님의 사고를 방지해줄 것이라는 안도감까지 느낀다.

 

3. 강박 장애의 진단기준

미국정신의학회(American Psychiatric Association)의 정신장애 진단 통계편람 DSM-IV은 강박 장애를 이렇게 규정하고 있다.

A. 강박사고 또는 강박행동이 나타난다. 강박사고는 다음의 (1), (2), (3), (4)로 정의된다.

(1) 반복적이고 지속적으로 사고, 충동 및 이미지를 경험한다. 이것들은 침입적이고 부적절하게 느껴지며 현저한 불안이나 고통을 초래한다.
(2) 사고, 충동 또는 심상이 단순히 실생활 문제에 대한 지나친 걱정이 아니다.
(3) 이러한 사고, 충동 또는 이미지를 무시, 억압하려 하며 다른 생각이나 행위로 중화시키려고 노력한다.

(4) 이러한 사고, 충동 또는 이미지를 경험한 개인은 외부에서 강요된 것이 아니라 자신의 마음의 산물임을 인정한다.

강박행동은 다음의 (1)과 (2)로 정의된다.

(1) 손씻기, 정돈하기, 확인하기와 같은 반복행동 또는 기도하기, 숫자 세기, 속으로 단어 반복하기와 같은 정신활동을 포함한다. 강박행동이 강박사고에 대한 반응으로 수행되거나 엄격한 규칙에 따라 수행된다.

(2) 강박행동이나 정신활동이 불편감을 예방하거나 감소시키고 또는 두려운 사건이나 상황의 발생을 방지 또는 완화하려는 목적으로 수행된다. 그러나 이런 행위들은 중화나 방지하기 위한 목적과는 현실적인 방식으로 연결되어 있지 않거나 매우 과도하게 나타난다.

B. 장애의 경과 중 어느 시점에서 강박사고나 강박행동이 과도하거나 비합리적이라는 점을 인식한다. 그러나 아동의 경우에는 장애에 대한 인식 기준이 적용되지 않는다.

C. 강박사고나 강박행동이 현저한 고통 초래, 시간 소모(하루 1시간 이상), 또는 개인의 정상적인 일상생활, 직업(또는 학업) 기능, 또는 평소 사회활동이나 관계에 심각하게 지장을 초래한다.

D. 다른 기준을 충족하는 장애가 있다면, 강박사고나 강박행동의 내용은 이에 국한되지 않는다. 예를 들어 섭식장애는 음식에 대한 집착, 발모광은 머리카락을 잡아 뜯는 것에 집착하는 데, 이렇게 다른 장애로 인해 특정한 범위에 한정되어 있는 강박사고나 강박행동은 강박 장애로 보지 않는다.

E. 장애는 물질이나 일반적인 의학적 상태의 직접적인 생리적 효과로 인한 것이 아니다.

4. 강박 장애의 하위 유형

강박 장애의 내용과 양상은 매우 다양하며 어떠한 기준을 적용하는가에 따라 다음 세 가지 하위 유형으로 나뉜다.

4.1 순수한 강박사고 유형
이 유형은 겉으로 드러나는 강박행동은 없고 내면적인 강박사고만 나타나는 경우이다. 보통 사람들은 불편한 생각이 떠오르면 ‘괜찮아. 별 생각 아니야. 바보 같은 생각일 뿐이야’와 같이 자신을 다독이는 내면의 대화를 사용해 불안을 줄여 나갈 수 있다. 그런데, 순수한 강박사고 환자들은 이러한 내면의 대화가 뒤엉켜 진행되고 대화가 통제 불가능한 상태에 도달한 경우로 볼 수 있다. 이렇게 통제되지 않은 대화는 마치 내면의 치열한 전투와 같은데, 이 전투에 이기기 위해 몇 시간씩 생각을 떨쳐버리는 노력을 해서 안도감을 찾더라도, 이내 또 다른 목소리가 나타나 내적인 싸움을 반복하게 된다.

순수한 강박사고 유형은 강박행동이 겉으로 드러나지 않지만 분명히 강박 장애적인 요소를 지니고 있다. 떠오르는 강박사고가 무엇이냐에 따라 서로 반대되는 내용이 계속해서 대화를 잇는데, 여기에서 나타나는 강박사고는 보통 자신을 비판하고 꾸짖는 내용들로 개인에게 분명한 불편감을 일으키는 생각들이다. 이런 생각으로 인해 불편감이 나타나고 불안해지기 시작할 때, 불안을 감소시키고 스스로를 안심시키기 위해 또 다른 내면의 생각이 떠오르는데 이것을 일종의 강박행동으로 볼 수 있다. 순수한 강박사고의 내용에는 원치 않는 성적인 내용의 생각, 공격적이거나 난폭한 내용의 생각, 신성모독적이거나 도덕관념에 배치되는 생각 등이 있다.

4.2 내현적 강박사고 유형
이 유형은 강박사고와 더불어 겉으로 관찰되지 않는 내면적 강박행동이 나타나는 경우이다. 씻고 확인하고 반복하는 행위 같은 강박행동을 겉으로 하지는 않지만 불안을 없애 안정감을 찾으려는 내적인 강박행위가 일어난다. 숫자를 세거나, 기도를 하거나, 일정한 문장을 반복해서 외우거나, 강박사고에 대항하는 생각이나 이미지를 떠올리는 것 등의 특정한 심적 행위를 반복함으로써 실질적인 강박행동을 계속 한다.

내현적 강박사고 유형은 순수한 강박사고 유형과 마찬가지로 떠오르는 강박사고를 떨쳐 버리거나 억제하는 데 초점을 맞추고 있다. 이때 나타나는 강박사고의 내용은 주로 자기비판적 생각, 실수를 저질렀다는 생각, 과거에 대한 죄책감과 후회, 미래의 불쾌한 일에 대한 생각, 누군가를 해치거나 죽이는 생각, 갑자기 음탕하거나 모욕적인 말을 외치는 생각, 매우 당혹스럽고 수치스러운 행동을 하는 생각, 범죄적인 충동행위에 대한 생각 등이다.

4.3 외현적 강박사고 유형
이 유형은 강박사고와 더불어 분명히 겉으로 드러나는 강박행동을 나타낸다. 대표적으로, 끊임없는 오염에 대한 공포에서 벗어나기 위해 과도하게 손을 씻거나 장시간의 샤워나 청소를 하는 반복적인 청결행동(washing), 실수나 사고에 대한 의심과 불안에서 벗어나기 위해 의례적인 방식으로 하는 확인행동(checking), 양치질을 하는 데 무려 30분이 걸릴 만큼 일의 처리가 과도하게 느린 지연행동(slowness), 강박사고와 강박행동 사이에 논리적인 연결이 없이 의식처럼 이루어지는 반복행동(repeating), 대칭이나 균형의 완벽을 추구하며 질서정연하게 정리하는 정돈행동(arranging), 별 쓸모도 없어 보이는 물건을 버리지 못하고 모아두는 수집행동(hoarding)이 있다.

이런 강박행동을 나타나게 하는 ‘오염된 것 같다, 치명적인 병에 걸릴 것이다, 비뚤어지고 흐트러졌다’와 같은 강박사고들은 위의 두 유형처럼 본질적으로 그 내용 자체가 혐오스럽다기보다는 주로 그 생각이 나타나게 된 외적인 자극 상황을 개인이 왜곡해서 받아들이면서 나타난 결과로 볼 수 있다. 이런 강박행동들은 앞의 두 유형과는 다르게 강박사고와 관련된 상황을 통제하고 안전하게 복구하고 예방하는 데 초점을 맞춘다.

지금까지 다룬 강박 장애 유형의 공통적인 특징은 불운하고 재앙적인 결과에 대한 걱정에 사로잡히고, 자신의 강박사고가 비합리적이고 비이성적이라고 인식해 강박사고를 떨치려고 노력하지만 그러면 그럴수록 강박사고가 더 떠오른다는 것이다. 그래서 특별히 의례화된 순서에 따라 강박행동을 수행함으로써 불안을 감소시키지만 강박행동 또한 불편감을 주기 때문에 저항을 이끌어 낸다.

 

5. 강박 장애의 원인

학습 이론, 인지 이론, 정신분석 이론, 생물학적 이론이 강박 장애 현상을 어떠한 관점에서 바라보고 있는지 살펴보자.

5.1 학습 이론
학습 이론에서는 인간의 행동은 학습된 것이라고 본다. 따라서 강박 장애는 고전적 조건 형성에 의해 공포반응이 획득되고 조작적 조건 형성에 의해 공포반응이 지속되는 것으로 본다. 어떤 사람이 더러운 공중화장실 같은 곳에서 오염이나 감염에 관련된 혐오스러운 경험을 한 후, 점차 자극이 일반화되어 화장실을 사용하고 나면 예전의 경험이 연상되어 손을 씻는 횟수가 증가하게 된다. 이렇게 공포반응이 획득된 뒤에는 화장실을 사용할 때마다 손을 반복적으로 씻어야만 불안감을 어느 정도 떨쳐버리는 것이 강화되어 회피행동이 지속된다.

5.2 인지 이론
인지 이론에서는 사람들이 이 세상을 어떻게 바라보고 해석하는가에 따라 경험하는 바가 달라진다고 본다. 똑같은 일을 겪고도 사람들의 반응이 다양한 것은 사람마다 독특한 관점과 개성을 가지고 자신의 방식대로 세상을 지각하고 나름대로의 설명틀(도식)을 가지고 살아가기 때문이다. 살로프스키스(Salovskis)는 강박 장애를 지닌 사람들이 우연히 떠오른 침투적 사고에 대해 과도하게 중요성, 책임감, 통제성을 부여한 왜곡된 자동적 사고를 한다고 보았다. 따라서 이런 불안을 유발하는 침투적 사고를 억제하거나 제거하려는 노력을 기울이는데, 이러한 노력이 오히려 침투적 사고를 자꾸 의식에 떠오르게 하는 결과를 초래한다는 것이다.

이와 유사하게 라크만(Lachman)의 모델은 개인이 자신의 침투적 인지를 재난적으로 해석함으로써 강박사고가 발생하고 지속된다고 보았다. 강박 장애를 지닌 사람들은 이렇게 생각 자체에 과도한 의미와 중요성을 부과하는 오류적인 사고 경향, 즉 ‘사고행위 융합의 오류’를 지니고 있는데 생각과 행위의 경계가 허물어져 생각이 바로 행동과 같은 실제성을 띤 것으로 여긴다.

웨그너(Wegner)와 동료들의 실험은 어떤 생각을 억제하려고 하면 할수록 그 생각이 더 잘 떠오르는 ‘사고억제의 역설적 효과’를 보여주었다. “절대 백곰을 생각하지 마세요”라는 사고억제를 지시받은 사람들이 백곰만 생각하라는 지시를 받은 집단의 사람들보다 백곰에 대한 생각을 더 많이 했다고 보고했다. 이렇게 강박 장애를 지닌 사람들은 불쾌한 침투적 사고를 억제하려고 노력하지만 오히려 더 빈번하게 떠오르는 악순환이 발생하면서 병적 현상으로 발전한다.

5.3 정신분석 이론
정신분석 이론은 불안이 자아가 위협적인 원초아의 욕구와 추동으로부터 스스로를 보호하기 위해 방어기제를 발동시키도록 하는 위험신호로 작용하고, 결국 자아와 원초아 간에 ‘타협’이 형성된다고 본다. 강박 증상은 이렇게 불안이나 긴장을 통제하기 위해 상징화되어 나타나는 타협 형성의 증상이다. 또 정신분석 이론은 강박 증상을 항문기에 억압된 욕구나 충동이 재활성화해 나타난 것으로 간주했는데, 충동이 의식에 떠올라 불안을 경험하면 이러한 불안을 통제하기 위해 방어기제가 사용된다.

주요 방어기제는 격리(isolation), 대치(displacement), 반동 형성(reaction formation), 취소(undoing)이다. 격리는 사고에 수반된 감정을 단절하는 것이고, 대치는 본래의 욕구를 다른 것으로 대체하여 위장함으로써 불안을 줄이는 것이다. 반동 형성은 자신의 실제 욕구에 반대되는 방식으로 행동하는 것이고, 취소는 이미 벌어진 일을 어떤 행위로 무효화하려는 시도이다. 정신분석 이론은 강박 장애를 지닌 사람들이 이런 방어기제를 사용함으로써 강박사고와 강박행동을 나타낸다고 본다.

5.4 생물학적 이론
생물학적 이론은 뇌의 구조적 결함으로 인한 기능 이상이 강박 장애를 초래할 수 있다고 본다. 강박 장애 환자들이 융통성 없이 반복적인 행동을 하고 이러한 행동을 잘 통제하지 못하는 것은 기억, 주의, 사고 과정 등 고등인지 과정에 관여하는 전두엽의 기능이 손상되었기 때문이라는 주장이 제기되었다. 다른 연구자들은 기저핵의 손상이 부적절한 자극에 집착하게 만들어 강박 장애와 더 밀접한 관련이 있다고 주장했다. 아울러 세로토닌이 두뇌에 충분히 공급되지 못해 발생한 것이라는 제안도 있다.

이런 주장은 강박 장애가 항불안제나 항우울제로는 잘 치료되지 않지만 클로미프라민(Clomipramine)이라는 항우울제나 세로토닌 재흡수 억제제를 사용할 경우 증상이 완화된다는 보고에서 나왔다. 또한, 도파민 촉진제를 투여한 쥐에게서 반복적인 행동이 나타났다는 연구 결과도 있는데, 이런 결과는 도파민과 강박 장애 증상과의 관련성을 시사한다.

6. 강박 장애의 치료

6.1 약물 치료
강박 장애를 치료하는 약물로는 클로미프라민이나 세로토닌 재흡수 억제제가 주로 사용된다. 이러한 약물은 많은 강박 장애 환자의 증상 완화에 도움이 되고 있으나 그 효과가 제한적이고 약물을 중단할 경우 증상이 재발한다는 문제점이 있다.

6.2 행동 치료
행동 치료는 ‘지금 여기’에서 벌어지는 일들에 초점을 맞춘다. 행동주의적 접근에서는 강박적인 의례행위를 중단시키기 위해 체계적인 계획 하에 의도적으로 불안자극에 노출시키고, 불안감을 감소시키기 위해 수행되는 중화행동을 차단하는 치료방법인 노출 및 반응방지법(ERP)과, 강도가 아주 약한 불안자극에서 시작해 점점 가극의 강도를 높여 불안자극에 환자들을 노출시키고, 동시에 근육이완 훈련으로 긴장을 풀어줌으로써 불안자극에 대한 과민성을 감소시키는 체계적 둔감화 기법을 사용한다.

6.3 인지행동 치료
인지행동치료는 강박사고에 대한 인지적인 왜곡을 합리적이고 융통성 있는 생각으로 수정하고, 회피행동이나 중화행동을 줄이는 것을 목적으로 한다. 인지치료에서는 개인이 지닌 강박사고의 빈도와 유발자극, 구체적인 내용을 탐색하고 어떠한 중화행위를 보이는지 정확히 평가한다. 수집된 정보에 기초해 강박사고는 보편적인 현상으로 원치 않는 침투적 사고에서 기인한 것이며, 일반인들과 비교해서 발생빈도나 불편감의 정도에만 차이가 있다는 것 그리고 침투적 사고와 왜곡된 자동적 사고를 탐지하고 변별하는 방법을 가르친다. 이 후에는 관련된 비정상적인 행동 패턴을 수정하는 연습을 하고 새로 획득한 자동적 사고와 대처 방법을 검토함으로써 재발을 방지하도록 한다. 현재 노출 및 반응 방지법과 인지적 기법을 통합한 인지행동 치료가 널리 사용되고 있다.

6.4 가족 치료
가족 치료는 가족이 단합하여 강박 장애를 극복하기 위해 노력하는 방법이다. 가족들은 이미 이 문제로 지칠 대로 지쳐 있을 것이다. 따라서 가족 치료에서는 먼저 강박 장애가 어떠한 것인지 분명하게 배우고 환자가 강박 장애로 인해 견디기 어려운 고통을 받고 있다는 사실을 인정하는 노력이 선행되어야 한다. 가족들의 이해와 배려 없이는 치료가 이루어지기 어려우므로 다른 환자들의 치료 결과와 비교하여 지나치게 낙관하거나 비관하지 않는 자세가 필요하다.

 

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본 Study Column은 계속 Up date되오니...

청산산방 지기. 지행선사. 소천 권용만 교수(Ph. D)

2022. 12. 22.